病历基本信息

患者姓名：张三 性别：男 年龄：28岁 就诊日期：2023年4月15日 就诊科室：皮肤科 就诊医生：李医生

主诉

患者自述近期出现皮肤瘙痒、风团样皮疹，反复发作，影响睡眠及日常生活。患者发病前无明显诱因，未接触过可疑过敏原。

现病史

患者于3周前开始出现皮肤瘙痒，逐渐出现风团样皮疹，主要分布在四肢及躯干部位。皮疹大小不等，形态多样，边界清晰，伴有明显瘙痒感。患者曾在药店购买抗过敏药物自行治疗，症状有所缓解，但停药后皮疹复发。患者睡眠受到影响，精神状态不佳。

既往史

患者既往体健，无重大疾病史。无药物过敏史，无家族过敏史。

个人史

患者生活在城市，从事办公室工作，饮食规律，无烟酒嗜好。近期有外出就餐史，但否认进食可疑食物。

体格检查

体温：36.5℃ 脉搏：72次/分 呼吸：20次/分 血压：120/80mmHg 皮肤科检查： 1. 皮肤表面可见散在的风团样皮疹，大小不等，形态多样，边界清晰，中央有红色斑丘疹，周围有白色晕圈。 2. 皮疹分布广泛，主要位于四肢及躯干部位，部分皮疹融合成片。 3. 瘙痒明显，患者抓痕明显。 4. 无明显皮损周围炎症反应。

辅助检查

1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。 2. 尿常规：正常。 3. 肝肾功能：正常。 4. 皮肤过敏原检测：未发现明确过敏原。

诊断

荨麻疹（慢性荨麻疹）

治疗计划

1. 抗组胺药物：给予患者非镇静性抗组胺药物，如洛拉替丁，每日一次，睡前服用。 2. 避免诱因：指导患者避免可能的过敏原，如动物皮屑、花粉、尘埃等。 3. 生活习惯调整：保持室内空气流通，避免过度劳累，保证充足睡眠。 4. 饮食指导：避免辛辣、油腻、海鲜等刺激性食物。 5. 定期随访：患者需定期复诊，观察病情变化，调整治疗方案。

治疗效果及随访

患者在接受治疗后的第2周，症状明显缓解，瘙痒感减轻，皮疹减少。患者继续服用抗组胺药物，并遵循医生的建议调整生活习惯。第4周复诊时，患者症状进一步改善，皮疹基本消退，生活质量得到显著提高。医生建议患者继续治疗，并定期随访。

总结

本病例为一名28岁男性患者，主诉为慢性荨麻疹。经过详细的病史询问、体格检查和辅助检查，确诊为慢性荨麻疹。经过抗组胺药物和生活方式调整治疗后，患者症状得到明显改善。慢性荨麻疹的治疗需要综合性的治疗措施，包括药物治疗、生活习惯调整和避免诱因等。患者需遵医嘱，定期随访，以保持病情稳定。